FORMULIR LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN MAHASISWA

Form ini dapat diisi tanpa login
A. Identitas Pelapor
No Uraian Keterangan
1 Nama Pelapor
2 NIM / Jabatan
3 Program Studi / Fakultas
4 Nomor Telepon / Email
5 Hubungan dengan Korban (bila bukan korban langsung)
B. Identitas Korban
No Uraian Keterangan
1 Nama Korban
2 NIM
3 Program Studi / Fakultas
4 Jenis Kelamin
5 Usia
6 Kondisi Saat Ini
C. Rincian Kejadian
No Uraian Keterangan
1 Tanggal Kejadian
2 Waktu Kejadian
3 Lokasi Kejadian
4 Kegiatan Saat Kejadian
5 Jenis Insiden
6 Kronologi Singkat Kejadian
7 Faktor Penyebab Sementara
D. Tindakan Awal yang Dilakukan
No Uraian Keterangan
1 Pertolongan Pertama
2 Penanganan Awal oleh
3 Fasilitas yang Dihubungi
4 Waktu Laporan ke Pihak Kampus
E. Dokumentasi Pendukung

Format yang didukung: JPG, PNG, GIF, WEBP, MP4, AVI, MOV, PDF, DOC (Maks. 100MB per file)

Klik atau drag & drop file di sini

Unggah foto lokasi, bukti visum, laporan saksi, atau dokumen pendukung lainnya