Formulir Pendaftaran Konseling

A. IDENTITAS MAHASISWA

1. Nama Lengkap

2. NIM

3. Program Studi

4. Fakultas

5. Semester

6. Jenis Kelamin

Laki-laki

Perempuan

7. Nomor HP / WhatsApp

8. Email

9. Alamat Domisili

B. JENIS PERMASALAHAN (pilih yang sesuai)

Akademik (prestasi, motivasi belajar, kesulitan belajar, dll.)

Pribadi (emosi, kepercayaan diri, stres, adaptasi, dll.)

Sosial (hubungan dengan teman, keluarga, dosen, lingkungan, dll.)

Karier (perencanaan karier, magang, pekerjaan, dll.)

Lainnya:

C. DESKRIPSI SINGKAT MASALAH YANG DIHADAPI

D. HARAPAN MAHASISWA TERHADAP LAYANAN KONSELING

Mendapat solusi / strategi mengatasi masalah

Pendampingan lanjutan

Rujukan ke pihak lain (internal / eksternal)

Lainnya:

E. JADWAL YANG DIHARAPKAN

Hari / Tanggal

Waktu

Media

F. PERNYATAAN KERAHASIAAN

Saya menyatakan bahwa data dan informasi yang saya berikan adalah benar, dan saya memahami bahwa seluruh proses konseling akan dijaga kerahasiaannya oleh konselor sesuai dengan kode etik layanan konseling mahasiswa.

Tanda Tangan Digital

Gambar tanda tangan Anda pada area di bawah ini:

Klik tombol hapus jika ingin menggambar ulang